深化醫改看浙江】縣域醫共體：浙江醫改“金名片”
日期：2019/5/8
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從2010年率先全面推進公立醫院綜合改革，到2012年創造性開展城市優質醫療資源“雙下沉、兩提升”。從2017年啟動縣域醫共體建設試點，到2018年全面推開縣域醫共體，衛生健康系統率各行業之先，啟動“最多跑一次”改革行動。從強縣級到強縣域，再到初步構建整合型醫療衛生服務體系，深化醫改看浙江，這里的衛生健康人一直“干在實處、走在前列、勇立潮頭”。
從試點到全面推開只經過一年醞釀，浙江的縣域醫共體建設有著什么樣的積淀和底氣；是讓大醫院“能者多勞”，還是徹底打通縣鄉兩級、構建利益共同體，浙江經過了怎樣的路徑選擇；在浙江人眼中的整合型醫療，又該是什么樣子？
帶著這些問題，《中國衛生》雜志記者深入浙江省省級醫院、縣級醫院、鄉鎮衛生院等地實地采訪，全方位展現浙江省整合型醫療衛生服務體系的設計細節和謀篇布局。
今天起，跟中小衛一起看浙江如何下活整合型醫療“一盤棋”——記者現場（上）
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2018年9月20日，浙江省縣域醫共體建設現場推進會在湖州市德清縣召開，標志著經過一年的試點，浙江省縣域醫共體建設全面推開。浙江省委書記車俊在會上表示，深化醫療體制改革難點在基層、重點在基層、活力之源也在基層。縣域醫共體建設就是浙江省解決基層醫療體制問題的一個重大探索和突破，是建立新型醫療衛生服務體系的牛鼻子，是衛生健康領域帶有革命性意義的工作。要以強烈的改革擔當精神，高標準全面推進縣域醫共體建設，努力推動浙江省衛生健康事業走在前列。
家鄉看病不一樣了
浙江省德清縣的金法（化名）大爺今年86歲了，退休后，他把縣城的房子賣了，搬到杭州居住：“省城醫院大，老了在省城看病方便。”
5年前，金大爺被查出患有腸癌，并已發生轉移。但真到了省城醫院，金大爺感到就醫并不像他想象中“那般美好”：每次去“嗚嗚泱泱全是人”，而且床位緊張。
金大爺的兒子說：“當時我們想，反正也不能治愈，不如把父親接回家鄉，方便照顧。”于是，金大爺來到縣人民醫院腫瘤科接受治療。
住院后，金大爺驚喜地發現，家鄉看病不一樣了。當時，浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院已與德清縣人民醫院簽訂了幫扶協議，給金大爺看病的，都是邵逸夫醫院醫生和德清縣人民醫院醫生組成的醫生團隊，而且，針對金大爺牙痛、肺部感染、忍受不了大劑量化療等情況，醫生為他“私人訂制”治療方案，“感覺很好”。
目前，經過三年治療，金大爺帶瘤高質量生活兩年多了。而且金大爺兒子的家，距離縣人民醫院只有一街之隔，每天到醫院陪護特別方便。在縣里治病，一個月自費不到2000元，治療費用比在省城少了很多。
其實，像金大爺這樣的患者在浙江已不鮮見：2018年，浙江省公立醫院早高峰排隊平均時間壓縮一半，從2018年6月初的8.21分鐘縮短到4.21分鐘，2018年上半年，基層就診率同比提升6.1個百分點。對11個縣域醫共體試點縣13701名群眾的走訪調查發現，34.69%的受訪者認為“缺藥的情況少了”，46.22%的受訪者感覺“醫務人員的態度好了”，49.14%的受訪者感受到基層“提供一些便民服務”。縣級醫院和鄉鎮衛生院門診、出院均次費用增長均低于5%，衛生健康系統在當地政府組織的部門績效考核中明顯升檔進位。
從“最后幾公里”到“最后一公里”
是什么帶來了這樣的變化？
近年來，浙江省從“以問題為導向”轉為“以解決問題為導向”，加強整合型醫療衛生服務體系建設，讓原來“各自為政”的醫療機構“擰成一股繩”，共享資源、利益趨同、分工協作，使基層真正強起來，讓老百姓不得病、少生病和就近看得上病、看得好病。
浙江省的整合型醫療衛生服務體系建設的整體思路，是在“雙下沉、兩提升”切實提高縣級醫院能力水平的基礎上，把縣域醫共體建設作為強基層的“牛鼻子”和新突破口，省委、省政府高位推動，相關方全部參與、協同聯動。
2013年，浙江省在全省范圍內全面實施“雙下沉、兩提升”工程（城市醫院和醫生下沉、縣域醫療服務能力和群眾就醫滿意度提升），建立城市三甲醫院與縣級醫院緊密合作辦醫模式，實現城市醫院真托管、真幫助，縣級醫院真提高、真努力，進而首先把作為縣域龍頭的縣級醫院的服務能力提升起來。
對于“雙下沉”工作，浙江省人民醫院黨委書記黃東勝說，通過幫扶雙方的互相信任，真正達到了“做一個”、“亮一片”的目的。通過醫保、物價等有關部門共同納入、協同發力，以及在“下沉”人員的選擇上，保證專家的“質”和“量”，切實提升了縣級醫院的水平和能力。
在此基礎上，2017年，浙江省開始打造“雙下沉、兩提升”升級版，明確提出要把縣域醫共體建設打造成為浙江醫療衛生領域改革的“金名片”，真正實現縣強、鄉活、村穩，解決老百姓就醫的“最后一公里”。
2018年9月，在試點基礎上，浙江省委、省政府在湖州市德清縣召開全省縣域醫共體建設現場推進會，省域內各級政府和醫療機構“一把手”全部參會，“高規格”推進改革。
會后，浙江省委辦公廳、省政府辦公廳聯合印發《關于全面推進縣域醫療衛生服務共同體建設的意見》，畫好縣域醫共體建設路線圖：在每個縣（市）和符合條件的市轄區以二甲以上縣級醫院為龍頭，其他若干家縣級醫院及鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）為成員單位組建醫共體。創新縣域醫療衛生組織形式和供給方式，實施集團化管理、一體化經營和連續式服務。
真正一家人，不搞花架子
浙江省縣域醫共體建設特別強調“整合”“統一”“統籌”。因為統管才能發揮資源最大效能。過去，醫療衛生資源分散，甚至相互競爭，使用效率較低，“有力使不出”。通過改革，則要實現醫共體真正“一家人、一條心”。
記者在浙江省德清縣了解到，作為浙江省縣域醫共體建設試點縣，德清縣自2017年11月啟動醫共體改革，整合3家縣級醫院、12家鎮（街道）衛生院和141家村衛生室資源，組建兩大健康保健集團，集團內設置唯一法定代表人，集團在人事任免、收入分配、業務發展等方面具有經營管理自主權。這樣做的目的是，集團不僅可以更加專業科學的辦好縣級醫院，還可以統籌管理醫共體內部的人、財、物等資源，并通過調配向基層、向條件艱苦的地方傾斜，避免“旱澇不均”。
縣域醫共體改革的嘗試，也為放管服改革提供了試驗田。德清縣衛生局健康局長馬建根表示，德清縣委、縣政府牽頭成立了由相關部門和利益方代表組成的理事會來管理醫共體，理事長由分管縣長擔任。“這樣，政府更多的是行業監管，從具體事務中騰出手來，管規劃、發展、監督、評價、考核等宏觀事務”，進而避免醫療衛生一管就死，一放就亂，而是將該管的管起來，不該管的放出去，做到“既要管好，也要放活”。
同時，人力資源統一調配，可以真正解決多年來基層人才“招不進，留不住，用不上”問題。據了解，在浙江省縣域醫共體建設中，縣域人才由醫共體統一招聘、培訓、調配、管理，新進在編人員的戶籍關系可以落在牽頭醫院所在地，人事檔案由牽頭醫院或者主管部門統一管理。這樣，人才從“單位人”變成了“集團人”，使用“一盤棋”，尤其是基層人才，整個縣域都是其發展上升的“廣闊天地，大有可為”。
縣域醫共體還探索實行全員崗位管理，淡化身份，不管你在哪個單位、哪個科室，不管在編不在編，根據崗位要求用人。這一做法，可以說是在原來的“縣招鄉用”基礎上，又有了新的突破。另外，主管部門還把中級職稱、高級職稱的崗位總數核定給醫共體，如何根據崗位定職稱、定薪酬，如何進行內部分配，完全由醫共體自己說了算，不過，在職稱評審中必須向基層傾斜。
這些改革舉措的目標，就是瞄準同工同酬同待遇，實現“公平之下，誰都服氣”，真正把積極性，特別是基層醫務人員的積極性調動起來，引導人才不僅到基層服務，更安心留在基層。
縣醫院有什么藥，衛生院也要有
在推進縣域醫共體過程中，浙江的總體思路還體現在：既強調物理整合，又強調化學反應，讓縣域醫共體逐漸成為一攬子推進縣域綜合醫改的實踐平臺。
為了保障基層用藥，浙江省縣域醫共體內實行統一藥品目錄，也就是說，縣級醫院有什么藥，衛生院也要有什么藥。
在此基礎上，縣域醫共體設立唯一藥品采購賬戶，實行統一采購、統一配送、統一支付，甚至探索跨醫共體跨區域聯合采購。借此將壓縮的藥品耗材虛高價格和不合理用量，用于提升醫療技術勞務價格，優化醫藥費用結構，減輕群眾醫藥負擔，實現騰籠換鳥——“藥價要下來、服務要上去”。
據了解，寧波、溫州、湖州等試點城市和11個試點縣（市）已開展新一輪調價工作。2017年，湖州市長興縣利用藥品集中采購價格談判及使用環節管理騰出空間，對門急診診察費、住院診察費、等級護理費3類項目進行調價，總額度1800萬元。老百姓看病性價比更高，醫生真正靠技術和服務吃飯。
同時，浙江省對醫共體實行醫保總額預算、結余留用、合理超支分擔，倒逼醫共體主動提高基層醫療服務能力，各機構一起做好預防保健和健康管理，合理檢查、合理用藥，節省群眾看病就醫的直接成本。并且，在醫共體內探索住院服務病組點數法，門診結合家庭醫生簽約按人頭付費，引導病組權重向高難度和基層傾斜，促使醫共體在控費的同時保證質量，“既不多治，也不少治”。
信息統籌，才能實現服務同質、連續不斷。浙江省醫共體建設特別強調信息化建設，以醫共體為單位，將原先分散的信息孤島統一起來，互聯互通。統一運營管理系統，讓醫共體資源調配更方便、更快捷；通過遠程會診平臺、在線支付、檢驗檢查結果推送、預約診療等，讓患者在縣域內“最多跑一次”，在基層享受縣醫院一樣的服務；建設醫療健康數據平臺，讓醫共體內健康數據共享，使患者無論在哪兒，醫生都能快速準確了解患者的情況；整合醫療、醫保、醫藥系統，管理合理用藥、控制費用、提高醫療質量一目了然，“有據可依”。
健康守門人更有底氣了
從2017年開始試點，到2018年全面推開，通過縣域醫共體建設，浙江在從“以治病為中心”轉為“以健康為中心”的進程中“已經有了底氣”。
阜溪街道位于德清縣中部，離縣城較近。之前，老百姓看病都喜歡往縣醫院跑，長此以往，基層能力不升反降。“以前來個搶救病人，大家都不敢看，趕緊撥打‘120’”，德清縣阜溪街道社區衛生服務中心主任吳伯平說。
改革后，吳伯平雖然不是法人代表，但中心加入了德清縣人民醫院領銜的武康健保集團，吳伯平心態積極地說：“醫共體內的醫療資源我們都能利用了，從這個角度看，我的權利更大了，以前叫縣醫院會診不好意思，現在直接打電話，理直氣壯。”
據吳伯平介紹，每天都有醫共體的專家到中心坐診、帶教、指導、查房、培訓，中心的醫療服務水平明顯提高，內科患者增加了很多，很多手術重新開展。中心的藥品從原來的260多種增加到現在的430多種，慢性病病人、依從性較好的病人還可以享受3個月的長處方。
中心的醫務人員也更有激情了，能力強的人甚至可以到縣醫院坐診。“以前我們跟縣醫院是競爭關系，能力強的醫生有機會總想調去縣醫院。現在縣醫院不僅不會虹吸我的醫生，我們還可以以醫共體名義招人。”吳伯平說。基層醫務人員的待遇也增加了，2018年，德清縣基層醫務人員平均工資待遇同比增長1.3萬元，增幅達11%。
相關調查顯示，在浙江省醫共體建設地區，醫務人員滿意度達94.8%。醫務人員有了奔頭，受益的首先就是老百姓。在德清縣人民醫院門診樓內，有一個“聯合家庭醫生簽約方便門診”，這是武康中心衛生院設在人民醫院的“工作站”。武康中心衛生院副院長、德清縣人民醫院預防保健科主任夏曉峰告訴記者，武康中心衛生院隸屬武康健保集團，地點就在人民醫院旁邊。“因為距離特別近，所以衛生院的患者較少。成立醫共體變成‘一家人’后，我們在人民醫院里面開設了‘聯合家庭醫生簽約方便門診’，利用人民醫院的人氣，提升患者對衛生院的知曉率和認知度。”
雙向轉診的路徑也暢通了。在德清縣人民醫院連續醫療服務中心里，記者看到，輕點鼠標，醫共體內每家醫療衛生機構的診療量、轉診量、慢病指標等指標都會實時出現在顯示屏上。德清武康健保集團院長、德清縣人民醫院院長盛偉說，“哪些疾病收到縣醫院、哪些收到縣中醫院，上轉的病人如何轉回本地機構，都要先在服務中心‘篩’一下。”記者看到，從2019年1月30日到3月1日，集團內基層機構向德清縣人民醫院的會診申請共有29條，會診狀態和繳費狀態全部清清楚楚。
同時，縣域內的公衛宣傳和預防保健也“活了”。記者在采訪中看到，縣醫院專科醫生、婦保院和疾控部門的專家等共同為家庭醫生簽約服務提供支撐，經常在診間、山鄉田野傳播科學的健康理念和生活方式，家庭醫生正在成為群眾健康和醫保基金的“雙重守門人”。
信息來源：中國衛生雜志
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